영아의 발달 지연 및 장애의 조기 발견

발달 지연이란 나이에 합당한 기능적 성숙이 이루어지지 않는 경우를 지칭하며 이러한 기능적 성숙은 전체 운동(Gross motor), 미세운동(Fine motor), 인지(Cognition), 언어(Speech/ language), 개인성-사회성(Personal-social) 및 일상 생활에서 필요한 skill의 습득 등 여러 영역을 포함한다. 우리나라의 통계는 없지만 미국의 통계에 의하면 전체 유아기 아동의 5-10%가 발달 지연을 가진 것으로 보고되고 있다. 실제로 발달 지연은 소아신경 클리닉에서 가장 흔히 호소되는 주소중 하나이다. 이러한 발달 지연을 영아기에 조기 진단 및 치료하여 발달 지연을 정상화시키거나 의학적으로 불가피하게 장애가 동반되는 경우라도 장애의 정도를 최소화하는 것은 너무나 중요하다. 예를 들어, 경미한 뇌성마비의 환아를 조기 발견 치료하였을 때와 뒤늦게 발견 치료를 하는 것의 차이는 그 아이의 삶의 질에 매우 크게 영향을 미치며 또한 이러한 조기 진단은 가족과 환자에게 고통을 주는 불필요한 여러 검사를 방지 할 수 있다. 이러한 발달 지연의 원인은 매우 다양하나 최근 다양한 영상의학적 기술의 진보와 분자 생물학의 발전으로 원인 질환의 진단이 매우 향상되었다. 발달 지연을 의학적으로 평가, 진단, 치료하는 것은 크게 5개의 단계를 나눌 수 있다. 첫째, 발달지연의 존재 여부를 결정하고, 둘째 존재하는 발달 지연을 분류하며, 셋째 발달 지연의 원인 질환을 밝히며, 넷째 장애를 줄이기 위하여 재활 치료를 시작하며, 마지막으로 연관된 합병증을 관리한다.

1. 발달지연의 존재 여부의 결정

발달 지연을 호소하는 환자에서의 첫 번째 작업은 실제로 나이에 비교하여 발달 지연이 있는가를 결정하는 일이다. 이러한 발달 지연 영아의 진단에서 가장 기초적 작업은 출생력, 병력, 가족력, 검진이며 이것이 이루어진 후에 발달 지연의 여부를 알기 위해서 여러 가지 발달검사를 이용할 수 있다. 현재 사용되고 있는 발달 검사는 여러 종류가 있으며 크게 screening test, scale type test, 그리고 clinical test로 나눌 수 있으며 용도에 따라 선택할 수 있다.

2. 발달지연의 분류

위와 같은 발달 검사를 통하여 발달 지연이 발견되면 발달 지연이 어떤 한 분야에 국한된 것이지, 또는 전반적 발달 장애인가를 분류하고 또한 이러한 발달 지연이 크게 변하지 않는 static delay인지 예전에 할 수 있었던 기술도 잃어버리는 developmental regression이 있는지의 여부를 결정함으로써 정확한 원인 진단에 가깝게 도달할 수 있다. 실제로 발달 지연 및 장애의 주된 증상이 언어, 운동 분야인지 또는 둘 다 침범한 총체적인 지연인 가에 따라서 원인 질환은 여러 가지로 나뉘어 지게 되므로 발달 지연의 분류는 매우 중요하다.

3. 발달지연의 원인진단

발달 지연이나 장애를 일으킬 수 있는 질환은 매우 다양하다. 이러한 원인 진단을 위한 단계에서 가장 중요한 것은 어머니의 임신기간부터 시작하여 출생력, 과거력, 발달 단계의 진행등을 검토하는 것은 매우 중요하다. 이러한 검토이후 신체 검진과 신경학적 검진을 실행한다. 이때 가장 기본적이며 중요한 것은 영아의 체중, 신장, 두위를 측정하여 성장표에 표시하는 것이다. 실제로 소두증, 대두증, 저신장증, 고신장증, 비만등의 소견이 발달 지연과 연관성이 있는 질병이나 증후군의 하나일 소견일 경우가 많으며 그외 선천성 기형, 피부, 장기 비대증, 눈의 소견등이 발달 지연의 원인을 규명하는데 도움이 되는 경우도 흔히 있다.
위와 같은 병력 및 검진 후 필요에 따라서 염색체 검사나 뇌촬영, 대사 이상 검사, 뇌파, 근전도 등을 실행할 수도 있다. 발달 지연을 일으키는 질병의 정확한 진단은 환자 자신의 치료에도 물론 도움이 되지만 예후나 유전 상담등에도 필수적이므로 매우 중요하다.

4. 발달 지연의 위험 인자 및 위험 증상

유아를 많이 대하는 직업에 종사하는 전문인은 아이의 부모이외에도 발달 지연의 위험 증상을 조기 발견할 수 있는 위치에 있음으로 이러한 위험 인자 및 위험 증상등을 알아두는 것이 필요하다. 물론 이러한 위험 인자나 증상이 있다고 모든 유아가 질병을 가지고 있는 것은 아니다. 그러나 적어도 의심이 되는 경우 전문가의 평가를 받고 조기 발견 및 치료하면 그 유아 및 가족에게 매우 도움이 되는 경우도 적지 않다. 아래 table 2와 table 3은 발달 지연을 일으킬 수 있는 의학적 및 환경적 위험 인자를 열거한 것이다.

Table 2. 발달 지연을 일으킬 수 있는 의학적 위험 인자
① 재태기간 37주 미만에 태어난 미숙아. 특히 체중이 1,500gm 미만인 극소 저출생 체중아
② 저산소성 또는 허혈성 뇌손상이 있었던 경우
③ 신생아기에 발작이 있었던 경우
④ 패혈증이나 뇌막염을 앓은 경우
⑤ 신생아기에 저혈당증, 심한 황달, 다혈증 등이 있었던 경우
⑥ 신생아기에 심한 폐질환을 앓은 경우
⑦ 선천성 감염이 있었던 경우
⑧ 선천성 기형이 있는 경우
⑨ 소두증이 있는 경우
⑩ 임신중 약물, 술, 담배등의 남용이 있었던 경우

Table 3. 발달 지연을 일으킬 수 있는 환경적 위험 인자
① 사회 경제적으로 낮은 계층
② 부모나 아이를 돌보는 사람의 정신지체
③ 부모나 아이를 돌보는 사람의 감정적 장애
④ 아동 학대나 방임이 있는 가정
⑤ 가정 분열이나 기능 장애
⑥ 부적합한 부모 역할
⑦ 산전 검진을 받지 않은 경우
⑧ 부모와 아이의 별거

이러한 위험인자 이외의 발달 지연 및 장애에서 자주 보는 증상은 나이에 따라 다를 수 있으며 질병의 종류에 따라서도 다를 수 있겠으나 아래와 같은 경우는 전문가의 평가가 필요하다.

Table 4. 신경 발달의 이상이 있는 경우 자주 보이는 증상
1) 운동장애를 의심케 하는 징후
① 수유 곤란 및 연하 장애
② 지나치게 많이 토한다.
③ 안아주기 어렵다.
④ 지나치게 보채며 달래기 힘들다.
⑤ 지나치게 많이 잔다
⑥ 몸이 지나치게 뻣뻣하거나 지나치게 축 쳐져있다.
⑦ 4-5개월이 되어도 머리를 가누지 못한다.
⑧ 한 손을 쥐고 있거나 팔, 다리등을 비대칭적으로 움직이거나 지나치게 한쪽
손만을 사용한다.
⑨ 발 끝으로 서거나 발을 건드리면 떤다.
⑩ 안구 진탕이 있다.
⑪ 두위가 지나치게 작거나 크다.
⑫ 계단을 잘 못오르거나 앉았다 일어날 때 힘들어 한다.
⑬ 운동 발달의 진행속도가 너무 느리거나 퇴행한다.

2) 정신 지체를 의심케 하는 징후
① 웃겨도 웃지 않고 자극에 대한 반응이 둔하거나 관심이 적다.
② 눈 접촉이 없거나 매우 적다.
③ 장난감을 가지고 놀지 않는다.
④ 목적있는 손의 사용이 미숙하다.
⑤ 말이 늦고 특히 수용 언어가 떨어진다.
⑥ 의학적으로 이유없이 운동 발달이 지연되어 있다.
⑦ 지나치게 머리가 크거나 작은 경우

이외에도 지나친 변비나 신체의 부종, 성장의 지연 등이 발달 장애를 일으키는 질병과 동반될 수 있는 소견이며 시각의 장애 특히 청각의 장애는 발달 장애와 밀접한 관계가 있으므로 반드시 의심하고 체크하는 것이 좋다.
이상과 같이 유아기의 성장과 발달은 매우 변화가 빠르며 이시기의 정상적 성장과 발달은 향후 유아기 및 학동기의 정상 기능에 매우 중요한 바탕이 된다. 이러한 때의 정상에서 벗어나는 성장 및 발달을 가진 유아의 조기 발견은 환경의 변화나 의학적 및 조기 재활 치료의 시작으로 경미한 발달 지연을 정상화시키고 불가피한 발달 장애도 장애 정도를 줄여 줌으로써 삶의 질을 높여 줄 수 있으며 유전 질환일 경우 유전 상담에도 많은 도움을 줄 수 있다. 영아를 담당하는 여러 분야의 전문인은 향후 발달 장애를 일으킬 수 있는 조기 징후를 알고 이를 민감하게 관찰하고 현명하게 대처함은 한 어린이의 장래에 많은 도움이 될 것이다.

출처 : www.phs.or.kr

발달장애는 인생 초기에 나타난다. 따라서 노화로 인해 생기는 장애, 성인기의 외상, 물질의존 및 정신병 등은 이 범주에 포함되지 않는다. 최근 발달장애에 대한 정의는 서비스보다는 지원을, 분류보다는 기능성을, 의존보다는 독립성을, 분리교육보다는 통합교육을 강조하고 있다(Bradley, 1992). 이런 추이는 1990년대 장애인교육법, 재활법, 미국장애인법 등을 포함한 연방법에 나타나고 있다.  국내에서도 발달장애(developmental disabilities)라는 용어가 특수교육, 의학, 심리학, 사회복지학 등 여러 학계에서 널리 사용되고 있지만 아직 일치된 견해가 없는 실정이다. 즉 현재 발달장애 관련 서적들이 많이 발간되고 있지만, 발달장애의 개념이 무엇이고 발달장애아는 누구를 지칭하는지에 대한 분명하고 일관적인 견해가 부족하다. 따라서 발달장애아의 이해와 효과적인 치료교육을 위해서는 먼저 발달장애의 개념을 정리하는 일이 시급한 과제라 할 수 있다. ■ 미국 발달장애 용어사전의 발달장애 정의   미국 발달장애 용어사전(Dictionary of Developmental Disabilities Terminology) (Accardo & Whitman, 1996)에서는 발달장애를 다음과 같이 기술하고 있다. 정적(靜的)인 뇌질환(산소부족으로 인한 뇌손상) 또는 뇌상해가 뇌에 의해 통제되는 하나 이상의 기능에 심각한 결함 또는 제한을 가져오는 상태. '상해'는 뇌발달에 구조적으로 프로그램화될 수도 있다. 모든 발달장애는 뇌병리(원인)에 있어서의 공통기저로 인해 '과(科) 유사성(family resemblance)'을 지니고 있다. 발달장애는 발달기(출생에서 12세 또는 출생에서 22세 사이 등 다양하게 정의되고 있음) 동안에 시작되어야만 한다. 미 연방법은 발달장애를 다음과 같이 정의하고 있다. "5세 이상의 사람이 보이는 심한 만성적인 장애로서 정신적 또는 신체적 결함이나 정신·신체 결합적인 결함에 기인하며; 22세 이전에 명백히 나타나고; 무기한으로 지속될 가능성이 있으며, 다음과 같은 주요 생활 활동영역(① 자기관리, ② 수용·표현언어, ③ 학습, ④ 이동, ⑤ 자기 지시, ⑥ 독립적인 생활능력, ⑦ 경제적 자급자족) 중 셋 이상이 상당히 기능적으로 제한되어 있고, 평생동안 또는 장기간 개별적으로 계획되고 조정되는 특수하고 간학문적이며 포괄적인 관리, 치료 또는 기타 서비스가 개인적으로 필요한 경우를 말한다." 이 연방정의는 또한 발달장애가 0세에서 5세 사이에 "서비스가 제공되지 않으면 발달장애를 초래할 가능성이 높은 발달지체 또는 특정한 선천적·후천적 조건을 지니고 있는" 영·유아에게도 적용된다고 기술하고 있다 (한국발달장애학회, 2002). ■ 대한특수교육학회의 발달장애 정의   우리나라에서 발간된 특수교육 용어사전(대한특수교육학회, 2000)에서는 발달장애를 다음과 같이 정의하고 있다. 발달장애는 최근에 생겨난 용어로서 1970년 미공법에 의해 언급되기 시작하였으며, 1978년 전에는 발달장애는 정신지체의 뜻으로 받아들여졌었다. 발달장애는 유전적 전염병적 독성이나 외상 또는 생리학적으로 기능발달에 장애를 가져온 모든 상황의 장애를 포함한다. 1978년 미공법95-602는 발달장애를 다음과 같은 중증의 만성적인 장애라고 정의하였다. (1) 정신적, 신체적 손상이 원인이 되었거나 또는 정신적 신체적인 중복장애가 원인이다, (2) 22세가 되기 전에 나타난다. (3) 막연히 계속적으로 나타난다. (4) 다음의 주된 생활활동 영역에서 3가지 이상 기능적으로 제한되어 있다: ① 신변처리, ② 언어적 표현이나 인지능력, ③ 학습, ④ 운동능력, ⑤ 자기감독, ⑥ 독립된 생활능력, ⑦ 경제적 능력, (5) 특별한 내적 훈련이나 일반적 보호치료 및 개별적으로 계획된 평생 지속적인 교육을 필요로 한다. 발달장애의 범주로는 정신지체, 자폐증, 뇌손상, 뇌장애, 미소뇌기능장애, 과잉행동, 학습장애, 지각의 손상, 만성적인 뇌증후, 미성숙, 발달의 불균형, 최소신경학적 장애, 인지능력손상, 언어장애, 난독증과 같은 신경학적 장애, 간질, 뇌성마비 등이다(대한특수교육학회, 2000) 우리나라 특수교육 용어사전에서는 미국 발달장애 용어사전과 마찬가지로 5가지 조건을 공통적으로 사용하고 있으나, 여러 장애를 발달장애 범주로 광범위하게 포함시키고 있다. ■ 국제질병분류(ICD-10)의 발달장애   세계보건기구(World Health Organization)가 공인하는 국제질병 및 건강문제 분류(International Classification of Disease and Health Problems, 10th ed; ICD-10, 1992)에서는 '심리적 발달장애'라는 항목에서 발달장애라는 용어를 사용하고 있다 (표 1―1) . 심리적 발달장애에는 특정 말/언어발달장애, 특정 학업기술발달장애, 혼합형 특정 발달장애, 전반적 발달장애, 기타 심리적 발달장애 등으로 분류하고 있다. 그리고 '일반적으로 아동기와 청소년기에 시작되는 정서 및 행동장애'라는 항목에는 과잉운동장애, 품행장애, 혼합형 품행/정서장애, 아동기 발병형 정서장애, 사회성 기능장애, 틱장애, 기타 정서 및 행동장애 등으로 분류하고 있다. 그러나 이 분류체계는 2004년에 A clinical modification of ICD (ICD-10-CM)으로 수정되어 나올 것으로 예상하고 있다. ■ 정신장애 진단 및 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)에서의 발달장애   미국정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 및 통계편람(DSM-Ⅳ-TR; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th ed. text revision, 2000)에서는 '유아기, 아동기, 청소년기에 처음으로 진단되는 장애' 라는 분류항목에 '전반적 발달장애'라는 항목에서 발달장애라는 용어를 사용하고 있다 (표 1―2) (표 1―1) icd-10의 장애 분류 장 애 유 형 정 신 지 체 경도 정신지체, 중등도 정신지체, 중도 정신지체, 최중도 정신지체 심리적 발달장애 특정 말/언어 발달장애 특정 조음장애, 표현성 언어장애, 수용성 언어장애, 란다우-클레프너증후군(간질수반형), 기타 말/언어발달장애 특정 학업기술 발달장애 특정 읽기장애, 특정 철자장애, 특정 산술장애, 혼합형 학업기술장애, 기타 학업기술발달장애 특정 운동기능 발달장애 혼합형 특정 발달장애 혼합형 특정 발달장애 혼합형 특정 발달장애 전반적 발달장애 아동기 자폐증, 비전형 자폐증 레트 증후군, 기타 아동기 붕괴성 장애, 과다활동장애(정신지체/상동운동수반형), 아스퍼거 증후군, 기타 전반적 발달장애 기타 심리적 발달장애 발달성 실인증 불특정 심리적 발달장애 정서 및 행동장애 과잉운동장애 활동 및 주의력 장애, 과잉운동적 품행장애 품행장애 가정형 품행장애, 비사회화형 품행장애, 사회화형 품행장애, 반항성장애 혼합형 품행/정서장애 혼합형 품행/정서장애 아동기 발병형 정서장애 아동기 분리불안장애, 아동기 공포성 불안장애, 아동기 사회성 불안장애, 형제간 적대장애, 기타 아동기 정서장애 아동기/청소년기 발병형 사회성 기능장애 선택적 함구증, 아동기 반응성 애착장애, 아동기 탈억제성 애착장애, 기타 아동기 사회성 기능장애 틱장애 일과성 틱장애, 만성 운동/음성 틱장애, 뚜렛증후군, 기타 틱장애 기타 정서 및 행동장애 비기질성 유뇨증, 비기질성 유분증, 섭식장애, 이식증, 상동형 운동장애, 말더듬, 언어혼란증, 기타 정서 및 행동장애 (표 1―2) DSM-Ⅳ-TR에서의 장애분류와 진단 및 주요 특성 장애 유형 유병율 진단 및 주요 특성 정신지체 경도(mild) 1% 개별지능검사 IQ 70이하 적응행동 영역(의사소통, 자기-관리, 사회 및 대인기술, 자조, 학업기능, 직업 등)의 2가지 이상의 결함 18세 이전 발생 중등도(moderate) 중도(severe) 최중도(profound) 학습장애 읽기장애 2∼10% 읽기정확도와 이해능력이 현저하게 저하/ 읽기 학업 성취 저하 수학장애 수학능력이 현저하게 저하/ 계산 학업성취 저하 쓰기장애 쓰기능력이 현저하게 저하/ 쓰기 학업성취 저하 운동기술장애 발달성 협응장애 6% 근육운동의 협응능력이 현저하게 저하/ 대소근 육운동 발달지체 의사소통장애 표현성 언어장애 3∼7% 표현언어능력이 현저하게 저하/ 어휘, 시제, 단 어회상의 어려움 수용-표현 혼합형 언어장애 3% 표현능력 저하 + 단어, 문장 이해능력 저하 음성학적 장애 3% 구음의 생성·사용 곤란, 음 대치(트크), 음생략 말더듬 1% 말과 음절의 반복/ 말을 길게 하기/ 과도하게 긴장된 단어사용 전반적 발달장애 자폐 장애 2∼20/ 1만명 사회적 상호작용(눈맞춤, 또래관계) 손상/의사소통장(언어발달지연, 반향어)/ 상동행동(물건일렬로 늘어놓기, 빙빙돌기), 36개월 이전 발생 레뜨 장애 ? 생후 5개월까지 정상발달/ 5~48개월에 머리성장 감속/5~30개월에 손기술 상실,/상동적 손 움직임/ 보행 곤란/ 여성에게만 발병 아동기붕괴성장애 ? 2세까지 정상발달/ 10세 이전에 습득한 기술(언어, 사회성기술, 대변조절, 운동 기술 등) 상실 아스퍼거 장애 ? 자폐 장애보다 늦게 발병/사회적 상호작용 손상/상동행동/단, 언어발달은 정상 주의력결핍 및 파괴행동 장애 주의결핍·과잉행동장애 3∼7% 부주의(주의집중 곤란)/과잉행동(좌불안석)/충동성/7세 이전에 발생 품행장애 1∼10% 사람과 동물에 대한 공격성/ 재산 파괴/사기, 도둑질/규칙위반 이런 행동들이 12개월 지속 적대적 반항장애 2∼16% 거부적 행동, 적대적 행동, 도전적 행동 등이 6개월 지속 섭식장애 이식증 ? 비영양물질(페인트, 끈, 헝겁 등)을 1개월 이상 먹음 반추장애 ? 음식물을 반복적으로 게우고 다시 앂는 행동이 1개월 동안 지속 급식장애 15% 지속적으로 먹지 못함/ 1개월 이상 체중감소/6세 이전에 발생 틱 장 애 뚜렛장애 5∼30/ 1만명 여러 가지 운동 틱＋1가지 이상 음성 틱, 1년 이상 매일 지속 만성 운동/음성 틱 ? 1가지 이상 운동 틱 혹은 음성 틱이 1년 이상 매일 지속 (두 장애가 동시에 나타나지 않음) 일과성 틱장애 ? 1가지 이상 운동 틱 혹은 음성 틱이 4주 이상 매일 나타나지만 1년이상 지속되지 않음 배설장애 유뇨증 5∼10% 침구나 옷에 연속 3개월 동안 주2회 이상 소변을 봄(생활연령이 5세 이상)/ 물질이나 의학적 문제가 아니어야 함 유분증 1% 옷이나 마루에 불수의적으로 적어도 3개월 동안 매달 1회 이상 대변을 봄(생활연령이 4세이상) 기타장애 분리불안장애 4% 집 또는 애착 대상과의 분리에 대한 불안 수준이 지나침 적어도 4주이상 지속, 사회/학업 문제 일으킴 선택적 함구증 1% 특정한 상황에서만 말을 지속 못함(적어도 1개월 동안) 반응성 애착장애 ? 부적절한 사회적 관계/ 5세 이전에 시작 억제형 : 지속적인 사회적 관계를 맺지 못 함(억제적/경계적) 탈억제형 :무분별한 애착, 선택적 애착 능력 결여 상동형 운동장애 2∼3% 반복적이고 억제할 수 없는 운동(몸흔들기/손장난/물어뜯기), 적어도 4주 이상 지속/자기 신체에 해로운 결과 초래 DSM-Ⅳ-TR은 DSM-Ⅴ가 나오기 전 단계로 출판되어 1992년 이후의 자료와 최근 정보를 제공하고 있는데, DSM-Ⅳ와 마찬가지로 정신지체, 학습장애, 운동기술장애, 의사소통장애, 전반적 발달장애, 주의력결핍 및 파괴행동장애, 유아기 또는 아동기 초기의 급식 및 섭식장애, 틱장애, 배설장애, 유아기, 아동기, 청소년기의 기타장애 등으로 분류하고 있다. ICD-10은 DSM-Ⅳ-TR보다 발달장애의 개념을 좀 더 포괄적으로 보고 있다. 즉 ICD-10은 '심리적 발달장애'라는 분류항목에 7개의 하위 발달장애 영역을 두고 있으나, DSM-Ⅳ-TR에서는 '전반적 발달장애'가 발달장애라는 용어를 쓰고 있는 유일한 영역이다. ■ 협의의 발달장애  미국 공법 94-103(발달장애 원조 및 권리장전법, 1975)은 발달장애의 정의를 위한 특별위원회를 구성하여 구체적인 분류나 진단을 초월한 포괄적·기능적인 접근으로 발달장애를 정의하도록 하였다. 이 위원회에서는 '기본적으로 독립생활의 중추가 되는 광범위한 주요 생활활동 영역의 기능을 제한하는 만성적 장애의 개념'으로 발달장애라는 용어를 사용하도록 주장하였고, 이는 공법 95-602(1978)와 공법98-527(1978)에 반영되었는데 그 내용은 다음과 같다. 심한 만성적인 장애로서 정신적 또는 신체적 결함이나 정신·신체 결합적인 결함에 기인하며; 22세 이전에 명백히 나타나고; 무기한으로 지속될 가능성이 있으며, 다음과 같은 주요 생활 활동영역(① 자기관리, ② 수용·표현언어, ③ 학습, ④ 이동, ⑤ 자기 지시, ⑥ 독립적인 생활능력, ⑦ 경제적 자급자족) 중 셋 이상이 상당히 기능적으로 제한되어 있고, 평생동안 또는 장기간 개별적으로 계획되고 조정되는 특수하고 간학문적이며 포괄적인 관리, 치료 또는기타 서비스가 개인적으로 필요한 경우를 말한다. 이 정의에서는 원인, 특성 및 필요한 서비스 기간 등 세 가지 구성요소를 포함시키고 있지만, 발달장애란 현재의 장애명칭과 장애조건을 모두 포함하는 포괄적인 개념이 아니다. 즉, 감각장애는 제외될 뿐만 아니라 다른 장애들 중에서도 중증인 경우만을 포함한다. 이러한 발달장애에 대한 개념은 국내 문헌에서도 나타나고 있다. 발달장애아(children with developmental disabilities)는 일반적으로 지적 기능에서 심한 제한성을 보이는 데 이로 인하여 여러 가지 영역에서 발달과 생활의 어려움을 겪는 아동으로 이해할 수 있다. 발달장애와는 분명하게 구분될 수 있는 용어로서 시각장애나 청각장애가 해당하는 '감각장애'가 있는데, 이는 지적 능력에서 장애가 없는 시각장애아동은 일반교육에 시각장애에 따른 특별한 교육이 제공된다면 일반학급에 통합되어 교육받을 수 있는 가능성이 높기 때문에 발달장애와 감각장애는 서로 구분되는 용어로 볼 수 있다(김진호, 2000). ■ 광의의 발달장애  그러나 국내에서 발달장애를 현재의 장애 명칭과 장애조건을 모두 포함하는 아주 광범위한 의미로 이해하고 있는 문헌들이 있다. 발달장애를 정의한다면 태어나는 순간에서부터 신체발육이 지속되는 약 20세까지의 성장기에 어떤 장애요인에 의하여 발달이 저해된 상태를 말한다. 따라서 발달장애의 범주는 매우 광범위하다. 즉 0세에서 20세까지의 발달기에 발생되는 모든 장애상태를 망라한다고 볼 수 있다. 주요 장애 상태를 구분한다면, 지능이 70이하가 되어 인지적 기능발달이 지체된 정신지체와 보편적 행동상황 하에서 보편성을 지나치게 벗어나는 정서·행동장애, 발달의 모든 영역에 문제를 보이는 자폐장애, 그리고 신체적 움직임 기능에 특히 문제가 야기된 지체부자유 등이 있다. 나아가 시각 기능이나 청각 기능에 장애가 발생된 감각장애나 병허약으로 인한 장애발생 등도 발달장애 범주에 해당한다고 볼 수 있다(이상복, 2000).   한편 발달지체(developmental delay)를 발달장애와 같은 의미로 보고 광의의 의미로 받아들면서 그 차이점을 단지 대상아동의 연령에 두는 입장이 있다.  발달지체(0~9세) 혹은 발달장애(10-20세)는 아동의 발달기간 중(0-20세)에 야기되는 장애로서, 정신지체, 행동장애, 자폐증, 학습장애, 지각손상, 언어장애, 뇌성마비, 발달의 불균형, 만성적 뇌기능장애 등으로 분류한다(이상복, 2000). 미국의 장애인교육법(1997)에서는 '발달장애'라는 용어를 사용하지 않고 있으며 그 정의도 내리지 않고 있다. 단지 3세에서 9세까지의 아동을 대상으로 발달지체아(child with developmental delay)라는 용어를 쓰도록 권장하고 있다. 지금까지 국내의 발달장애에 대한 협의 및 광의의 개념을 살펴보았는데, 이들은 모두 미 연방법들에서 제시하고 있는 정의를 근거하고 있다.   그러나 미 연방법이 규정하고 있는 발달장애의 정의가 조적적 명료성이 부족하기 때문에 이처럼 국내에서는 발달장애의 범위를 다르게 제시하고 있는 것으로 볼 수 있다. 한편 '장애 및 재활 백과사전'에는 미 연방법 정의를 그대로 인용하고 있고, 장애인 범주를 인지/발달 손상, 감각/신경학적 손상, 신체 손상, 정서/행동상의 손상 등 네 가지로 구분하고 있다(Dell Orto ＆ Marinelli, 1995). 여기에서는 이러한 네 가지 손상으로 말미암아 발달장애를 일으킬 가능성이 크다고 명시하고 있는데 (표 1―3) , 발달장애를 광의적 개념으로 보고 있다고 할 수 있다. (표 1―3) 발달장애를 일으킬 가능성이 큰 손상 영역과 상태 손상 영역 장애상태 인지/발달 손상 신진대사 및 면역결핍장애, 정신지체, 뇌수종, 다운증후군, 기타 염색체 이상, 태아알콜증후군, 복합형 선천적 이상 감각/신경학적 손상 중추신경계 이상, 간질, 양측 맹, 양측 농, 무뇌증, 이분척추, 뇌 기형 신체 손상 반신불수, 뇌성마비, 근이영양증, 관절구축, 선천성 사지기형, 복합형 경화증 정서/행동상의 손상 자폐증, 정서-행동장애, 이중 진단(정신지체/정신병) ■ 주요 발달장애의 범주 성인들은 뇌졸중, 심장장애, 암 등과 같은 심한 장애와 만성 질병으로 한정되어 있지만(Ireys & Katz, 1997), 그러나 어린 아동은 200개 이상의 만성 질병에 걸리기 쉽다(Hobbs, Perrin, & Ireys, 1985). 이들 중에는 발병시기, 심도 및 지속성을 충족시키는 모두 충족시키는 발달장애가 포함되어 있다. 많은 저서에서 발달장애의 유형을 제시하고 있다(Batshaw & Perret, 1997 ; Craft & Wolraich, 1997 ; Krutz, Dowrick, Levy, & Batshaw, 1996 ; Widerstrom, Mowder, & Sandall, 1991). 어떤 분명한 통합적 정의가 부족하기 때문에, 각 저서마다 약간씩 차이가 있다.   표 1―4 에 나와있는 발달장애 범주가 모든 상태를 망라하는 것은 아니지만, 전문가들이 가장 흔히 접하게되는 상태들을 포함하고 있다. 표 1―4 에는 어떤 특수 장애를 지닌 아동 장애의 7가지 유형이 나와 있다. 각 이런 유형들은 전체 200가지 이상의 특정 장애들을 포함하고 있다. 표 1―4 에는 주의력결핍·과잉행동장애와 정서·행동장애가 잠정적으로 포함되어 있지만, 이제는 발달정신병리(developmental psychopathology)라는 전문 영역으로 간주해야 된다(Graziand, 2002). (표 1―3) 발달장애를 일으킬 가능성이 큰 손상 영역과 상태 유형 장애상태 지체장애 뇌성마비, 근이영양증, 선천성 절단 만성 질병 에이즈, 류마티스, 간질, 선천성 심장병, 당뇨 출생 결손 두개안면 기형, 신경관 장애(이분척추, 무뇌증, 척수수막류) 감각 장애 청각 손상, 시각 손상 인지 장애 학습장애, 정신지체, 의사소통장애 행동/정서장애 행동/정서장애 환경적 손상 약물 및 알콜증후군, 신체 외상(외상성 뇌손상, 척수손상), 환경 독소 (납, 수은중독) 출처 : Jackson과 Vessey(2000) ■ 발달지체   정상아동은 성장하면서 여러 발달 과제를 숙달하면서 연속적 순서에 따라 발달한다. 예를 들면, 대부분의 아동들은 약 7개월경 혼자 앉고, 10개월경 기고, 15개월경에 혼자서 걷고, 10∼15개월경 첫 단어들을 사용하고, 20∼25개월경 두 단어 문장을 사용한다. 그러나 많은 아동들은 어떤 정상 능력이 기대치보다 떨어지거나 발달이 연령 규준이하로 심하게 이탈되어 있을 경우가 있다.   발달지체(developmental delay)라는 용어는 약 5세 이하의 아동에게 사용되는 비특정 서술 용어이다(Graziand, 2002). 지체는 운동 기능(협응, 안기, 서기, 걷기 등)에서 쉽게 발견된다. 그러다가 나중에 언어와 사회 기능에서도 일어날 수 있다. 지체의 원인은 질병, 심리적 외상, 출생시 손상, 유전 요인 등 알려진 것도 있지만, 어떤 경우는 아직 알려지지 않고 있다. 발달지체를 보이는 아동들은 영구적인 발달장애를 지닐 것인지 혹은 지체가 일시적인지를 결정하기 위해서는 검사를 해야만 한다.   모든 발달장애아들은 발달적으로 지체되지만, 그렇다고 해서 어떤 지체가 반드시 발달장애를 가져온다는 것을 의미하지 않는다. 발달지체는 한 기능 영역에만 영향을 미치기도 한다. 예를 들면, 어떤 아이는 운동 지체를 보이지만 다른 영역에서는 지체를 보이지 않는다. 어떤 지체는 심하거나 영구적이지 않고 나중에 회복되는 일시적 지연일 수 있다. 그러나 지체는 영구적인 발달장애의 징표가 될 수 있으므로, 지체라고 판단되면 반드시 정확한 평가를 해야만 한다. ■ 발달정신병리   발달정신병리의 영역은 실제적인 기능적 제한을 유발하는 초기-발생 손상에 초점을 두고 있기 때문에 발달장애의 특수 하위영역이라는 주장도 있다. 그러나 이 두 영역은 강조점이 아주 다르다. 발달정신병리에서는 정서와 행동상의 기능 손상에 초점을 두고 있고, 연구와 실제에 있어 비교적 새로운 영역이라 할 수 있다.   또 발달정신병리에서 강조하는 영역이 심리/행동이지만, 발달장애와 중복되기도 한다. 예를 들면, 인지장애나 뇌성마비와 같은 발달장애아는 정서/행동 문제도 가질 수 있다. 이런 아동들은 불안, 두려움, 우울을 경험할 수 있고 공격 행동, 자해행동 혹은 과잉행동 등을 나타낼 수 있다. 이중 진단(dual diagnosis)이라는 용어는 이런 아동들과 관련이 있다. 발달정신병리학은 아동의 심리적 문제에 관한 학문이다. 대부분의 장애들은 적어도 이론적으로는 처치를 통해 고칠 수 있다고 가정한다. 표 1―5 에 주요 발달정신병리에 속하는 장애들이 나와 있다. 이런 장애에는 유전 및 생물학적 요인과 관련된 만성적인 장애로부터 경험과 학습과 관련이 있는 만성적이지 않은 장애에 이르기까지 다양하다. (표 1―5) 주요 발달정신병리에 포함되는 상태 유형 장애상태 과소통제장애 주의력결핍장애, 품행장애 및 공격행동 과잉통제장애 불안장애, 외상후 스트레스장애, 두려움 및 공포 우울증 우울 전반적 장애 자폐 스펙트럼장애, 경계선장애, 아동기 정신분열증 특수 장애 섭식장애, 수면장애, 유뇨증 및 유분증, 뚜렛증후군 및 틱, 말더듬, 성 장애 출처 : Pueschel과 Mulick(1990) 주로 발달장애 전문가들은 생물학적 요인으로 인한 만성적인 장애들을 강조하고, 발달정신병리 전문가들은 학습 및 기타 심리학적 요인으로 인한 만성적이지 않은 장애들을 강조한다. 그러나 이 두 영역은 이론적 관점에서 상당한 부분이 중복된다는 점을 기억해야 한다 (그림 1-1) ■ 이중 진단   전통적으로 이중 진단이라는 용어는 인지 장애와 정신병이 공존하는 사람들의 경우에 해당된다. 정신지체의 진단 평가는 다학문적 전문가 팀에 의해 이루어지고, 평가시 다차원적 분류 체계를 사용한다 표 1―6 .   만일 정신지체뿐만 아니라 정신병이 공존할 경우, 이중 진단을 내려야 한다. 진단은 특수 문제를 확인하여 재활, 교육, 언어치료, 사회기술훈련, 약물처방, 심리상담, 가족 훈련 및 지원 등 적절한 전문 서비스를 제공하려는 목적이 있다. 이중 진단이 이루어진 사람에게는 서비스를 신중하게 계획해야 한다. 예를 들면, "우울증을 가진 정신지체"라고 진단될 경우, 처치 방향은 정신지체인에게 흔히 제공되는 교육과 훈련뿐만 아니라 우울증을 통제하도록 돕는 약물이나 행동치료를 하도록 결정해야 한다. 이처럼 이중 진단을 통해 발달장애와 발달정신병리의 두 개의 영역이 공존한다는 사실을 알 수 있다. (표 1-6) 정신지체 진단 및 분류를 위한 다차원적 체계 차원 차원 제 1 차원 제 2 차원 제 3 차원 제 4 차원 지적 기능 및 적응 기술 심리/ 정서적 고려사항 신체/건강/병인론적 고려사항 환경적 고려사항
출처 : 테스피아.